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北京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)

日期:2020-12-31 14:53 来源:区医保局

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北京市欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励实施细则(试行)

第一条 为鼓励举报、有效防止和严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保障医疗保障基金安全,根据《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》(医保办发〔2018〕22号)等有关规定,结合本市实际,制定本细则。

第二条 公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保单位、参保人员以及医疗保障经办机构工作人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本细则。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员或医疗保障部门聘请的社会监督员,不适用本细则。

本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、城乡居民大病保险等专项基金,以及医疗救助等资金。

第三条 本市医疗保障部门负责本行政区域内的欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作。

第四条 本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

   1.诱导、骗取参保人员就医;

   2.无正当理由留存、盗刷、冒用参保人员社保卡;

   3.人证不符、挂床住院、捏造诊断、虚构医疗服务;

   4.伪造医疗文书或票据;

   5.串换药品、诊疗项目、耗材、物品等;

   6.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等;

   7.定点医疗机构的其他骗保行为。

   (二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

    1.无正当理由留存、盗刷、冒用参保人员社保卡;

    2.串换药品、耗材、物品等;

    3.伪造、涂改处方,虚开发票、提供虚假发票;

    4.为非定点零售药店等机构提供票据或刷卡记账服务;

    5.转卖已报销的药品;

    6.定点零售药店的其他骗保行为。

(三)涉及参保单位的欺诈骗保行为

1.虚构、隐瞒事实,逃避医疗保障缴费义务或冒领、骗取医疗保障待遇;   

2.参保单位的其他骗保行为。

(四)涉及参保人员的欺诈骗保行为

    1.伪造、变造、涂改医疗文书或票据;

2.以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药,串换药品、诊疗项目;

3.用本人社保卡为他人开取药品或诊疗项目;

    4.将本人社保卡给他人使用或持他人社保卡冒名就医;

5.倒买倒卖已报销的药品、诊疗项目等;

6.虚假就医、挂床住院;

7.参保人员的其他骗保行为。

(五)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续;

2.违反规定支付医疗保障费用;

3.医疗保障经办机构的其他骗保行为。

(六)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第五条 市、区医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话,接受举报。举报人还可以采取登陆网站、信函等渠道进行举报。

第六条 举报人应提供相关材料及证据,包括被举报对象名称、涉嫌违法违规行为、发生时间、地点及相关人员等详细信息,并对所举报内容承担相应的法律责任。

第七条 鼓励实名举报,本细则所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

第八条 市医疗保障部门接到的举报事项,受理部门为市医疗保障行政部门。区医疗保障部门应明确本区举报事项的受理部门。

各级医疗保障部门应当在接到举报后15个工作日做出是否符合受理范围的决定,并提出办理意见。对不属于受理范围的实名举报事项,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

对于涉及受理和查办部门自身的举报事项,应另外指定部门负责受理和查办。

第九条 下列举报事项不予受理:

(一)无明确的被举报对象或违法违规事实;

   (二) 举报事项已经受理正在调查过程中或已依法办结;

   (三) 其他依法不予受理的情形。

第十条 市、区医疗保障部门查办举报事项的范围:

(一)市医疗保障部门主要查办以下举报:    

    1.涉及举报市级医疗保障部门的举报事项;  

2.在本市有重大影响且案情复杂的举报事项;

3.上级部门确定由市医疗保障部门直接办理的举报事

项。 

(二)区医疗保障部门主要查办以下举报:      

1.涉及本区范围内的相关举报事项;     

2.市医疗保障部门指定办理的举报事项。

对受理的本区重大举报事项和市医疗保障部门指定办理的举报事项,要及时向市医疗保障部门报告调查处理意见。    

(三)案情复杂或具有代表性的举报事项,可由市、区医疗保障部门联合办理。 

第十一条 市医保经办机构为市级查办部门。区医疗保障部门应明确本区负责举报事项的查办部门。对属于受理范围的举报事项,应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。

市医疗保障行政部门受理的举报事项,应当在受理举报后5个工作日内,按照第十条有关规定转交市医保经办机构或区医疗保障部门进行查办,市医保经办机构或区医疗保障部门应当在接到举报事项后25个工作日内办结完毕,并同时将办理结果上报市医疗保障行政部门。

区医疗保障部门直接受理的举报事项,应当自受理之日起30个工作日内办结完毕,并同时将办理结果,附相关材料,上报市医疗保障行政部门。

情况复杂确需延期的,经所在单位负责人批准,并报市医疗保障行政部门备案后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经所在单位集体研究,并报市医疗保障行政部门备案后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。备案手续应当自受理之日起30个工作日内完成。

第十二条 举报人举报事项同时符合下列情形的,给予奖励:

(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;

(三)举报人选择愿意得到举报奖励。

第十三条 医疗保障部门按照查实金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,每起案件的奖励金额原则上不超过10万元。具体奖励标准如下:

1.对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构和参保单位造成医疗保障基金损失的举报,查实金额50万元以下(含50万元),按照查实金额的2%给予奖励,按此计算不足500元的,给予500元奖励;查实金额50万元以上的,按照查实金额的4%给予奖励。

2.对参保个人造成医疗保障基金损失的举报,查实金额1万元以下(含1万元),按照查实金额的10%给予奖励,按此计算不足200元,给予200元奖励。查实金额1万元以上的,按照查实金额的10%进行奖励,在此基础上再增加奖励标准500元。

3.对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构、参保单位和参保个人共同造成医疗保障基金损失的举报,奖励金额按照第十三条第1款标准给予奖励。

4.举报欺诈骗保行为不涉及金额,但举报内容属实、避免基金损失的,可视情形给予500元奖励。

第十四条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象。联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

第十五条 市医保经办机构和区医疗保障部门负责对查实举报事项的举报人有关信息进行核实、奖励金审核和申请上报工作。市医疗保障行政部门负责对符合条件的举报人奖励金审批和发放工作。

举报事项经查证属实办结后10个工作日内,市医保经办机构或区医疗保障部门对愿意得到举报奖励金的举报人身份信息等进行调查核实,提出拟授予奖励意见,并附案件相关材料,报市级医疗保障行政部门。

市级医疗保障行政部门审批后,通知举报人到指定地点办理确认手续。举报人接到奖励通知之日起三个月内,由本人或者受托人办理确认手续,逾期未办理的,视为自动放弃。

举报人办理手续时应当提供能够辨别其身份的有效证明、银行账号信息等,委托他人办理的,受托人还应当提供举报人授权委托书、举报人和受托人有效身份证明。

举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。举报人办理确认手续后,市级医疗保障部门将奖励资金支付到举报人指定账户,支付奖励资金时,应当严格审核,防止骗取冒领。

 第十六条 本细则所规定的举报奖励资金由市财政在年度预算中予以安排。举报奖励专项资金按照财务制度规定,单独列账,专款专用。专项资金的管理、使用情况,接受财政、审计等部门的监督检查。 

     第十七条 各级医疗保障部门和相关单位应当依法保护举报人的合法权益,不得向任何单位或个人泄露举报人的姓名、单位、住址等相关信息;不得向被调查单位或被调查人出示举报材料;举报材料和调查记录等有关材料各级医疗保障部门及时立卷归档,未经批准不得查阅。因泄露举报相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。

    第十八条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。

第十九条 本细则由市医疗保障局负责解释,自《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》(医保办发〔2018〕22号)印发之日(2018年11月29日)起执行。

  (此件公开发布)

  北京市医疗保障局办公室                2019年5月16日印发